년 ( 월분) 직장어린이집 인건비 및 ( 월~ 월분)중소기업 직장어린이집 운영비 특별지원 신청
(앞쪽)
접수번호	접수일	담당자	처리기간 : 20일
사업장	사업장관리번호
명 칭	우선지원대상기업 [ ] 해당 [ ] 비해당
소재지 (전화번호: 담당자: )
시설내용	명 칭	원장 성명
소재지	(전화번호: )
인가일	년 월 일	어린이집 형태	[ ] 단독 [ ] 공동
①전체 보육영유아 수(전월말 기준)	명
②해당 사업장 소속 피보험자의 보육영유아 수(전월말 기준) ※ 공동의 경우 참여사업장별 소속 피보험자의 보육영유아 수 별도 기재	명
③피보험자의 보육영유아 수(전월말 기준)	명
④사업주단체 우선지원대상기업 소속 피보험자의 보육영유아 수(전월말 기준)	명
계좌번호(전용통장)	은행 (예금주: )
신청인 제출 서류 (공통)	1. 보육교사 등의 자격을 증명할 수 있는 서류(보육교사자격증) 및 근로계약서(또는 위탁계약서) 사본 1부(최초 신청 시만 해당합니다) 2. 직장어린이집을 설치ㆍ운영하는 사업주임을 증명하는 서류 1부(최초 신청 시에만 해당하며, 공동시설인 경우에는 대표사업주를 증명하는 서류를 포함합니다) 3. 보육교사 등의 임금 및 근로시간․출근일수를 증명할 수 있는 서류 1부 4. 이용 근로자 현황 및 보육영유아 수를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
「고용보험법 시행규칙」 제59조 및 「직장어린이집 등 설치·운영 규정」제42조․제43조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
근로복지공단 직장보육지원센터(00사무소)장 귀하

(뒤쪽)
□ 지자체 지원금 중복지원(□ 신청 □ 미신청)
신청내용		인건비		해당 보육교사 등 지원인원(원장 및 취사부 포함)							명
				한도액							원
		운영비		한도액							원
				공단 기지원금							원
				지자체 기지원금							원
지원신청금액		직장어린이집 인건비 원				직장어린이집 운영비 원
신청인 제출 서류		1. 지자체 기지원금 증빙자료(지자체 공문, 지원 신청서, 지급내역 등) 2. 해당 보육교사 등의 임금 및 근로시간․출근일수를 증명할 수 있는 서류 1부 3. 지원금과 관련된 1∼3월 운영비 추가 사용내역(증빙서류 포함) 1부(중소기업 운영비에 한함)
지자체 중복지원 보육교직원 현황
※ 별지에 작성할 수 있으며, 추가 신청 보육교직원만 작성합니다.
연번		교직원 성명	주민등록번호		급여(세전)			지자체 기지원금				신청액
※ 보육교직원 1인당 신청 한도금액은 대기업 60만원, 우선지원대상기업 120만원임
□ 유급고용일 수 20일 미만 지원(□ 신청 □ 미신청)
신청내용		인건비		해당 보육교사 등 지원인원(원장 및 취사부 포함)							명
				한도액							원
지원신청금액		직장어린이집 인건비 원
신청인 제출 서류		1. 해당 보육교사 등의 임금 및 근로시간․출근일수를 증명할 수 있는 서류 1부
유급고용일 수 20일 미만 보육교직원 현황
※ 별지에 작성할 수 있으며, 추가 신청 보육교직원만 작성합니다.
연번		교직원 성명		주민등록번호			유급고용일 수		무급휴가일 수
□ 조기지원(□ 신청 □ 미신청)
신청내용	인건비 (6~8월분)			보육교사 등 지원인원(원장 및 취사부 포함)						명
				원(한도액)
				원×3개월= 원(신청액)
	운영비 (3분기:7~9월)			원(한도액)
				원×3개월= 원(신청액)
	4월말 기준 해당 사업장 소속 피보험자의자녀비율 ※소수점 둘째 자리에서 반올림									%
	4월말 기준 피보험자의 자녀비율 ※소수점 둘째 자리에서 반올림									%